“Heart Attack”(“心臟病發作”)

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Heart Attack”(“心臟病發作”)

                                                                                                                                                                                          馬作忠

Nov, 2004

        在美國,“心臟病發作”是第一號殺手,每年有五十萬到七十萬人死於此病,另有一百三十萬人得到此病但幸運活著。死於此病的人,有一半死於送醫之前,所以這是一種猝死症(Sudden death)。

        當人老到壽終正寢時,能夠得到此症而突然死亡,可以說是件幸運的事,但很多人是壯年死於此病,不但壯志未酬身先死,常令英雄淚滿襟,而且留下年青的未亡人和未成年的兒女,對於家屬的打擊更大。

         “心臟病發作”是大家熟悉的通俗名稱,它的醫學名詞叫急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, 簡稱AMI),是因為心臟的的動脈(叫冠狀動脈,coronary artery)的分枝被血塊塞住,血流不通,其流域的肌肉得不到氧氣而壞死。壞死的部份夠大的話,會使心臟失去送血到全身特別是腦部的功能,而使病人在短時間內死亡。壞死部分小的話,病人才有機會被送到醫院緊急治療而生存。

        冠狀動脈為什麼會形成血塊呢?主要原因為全身動脈硬化(Atherosclerosis)的結果。動脈硬化是老化的過程之一,其程度隨年齡增加而明顯,尤其是四十歲以後。有高血壓、糖尿病、膽固醇(cholesterol)過高或抽煙的人,動脈硬化會更嚴重。硬化的動脈管內表面散佈了膽固醇和其他物質所堆積的黃斑塊(plaque),會使動脈狹窄而使血流減少。冠狀動脈狹窄時就會引起狹心症(Angina)。如果斑塊破裂,血液會在那裡凝固而形成血塊,杜塞了血管就發生急性心肌梗塞(同樣情形如果發生在腦血管就成為中風)。

        典型的急性心肌梗塞症狀是前胸疼痛,很多病人並不說痛,而是前胸很緊,或有燃燒的感覺,或壓迫感,或窒息的感覺。很多病人緊握拳頭壓在前胸不舒服的地方。大部分人痛的感覺會延伸到左肩、左臂甚至左手。有些病人的痛會延伸到背部、頸部和下顎,有的會延伸到右臂。除了痛以外,病人可能出冷汗或呼吸困難。患狹心症的人也是前胸疼痛,但通常在活動時發生,坐下或躺下後二十分鐘內痛會消失,否則就可能是心肌綆塞了。

        急性心肌梗塞的診斷一般不難,典型的疼痛,加上心電圖(ECG)的變化和抽血檢查就可判斷。難的是疼痛不明顯和心電圖和抽血檢查結果都不典型的病人。病人如果被送回家後卻突然死亡時,當然會造成醫療糾紛。

        急性心肌梗塞的治療在1960年代我還是醫學生和內科住院醫師時,只限於支持性(supportive)的治療,包括臥床四星期,那時候還沒有加護病房,沒有監視心跳的儀器,就是病危的病人,也頂多有護士每15分鐘探視一次。後來有了加護病房,除了很多儀器(包括defibrillator)以外,急性心肌梗塞的治療可說是現代醫學奇跡之一。溶化血塊(Thrombolytic Therapy)如果開始於三小時以內,死亡率能夠減少一半以上。如果延遲到十小時才作的話,死亡率仍可減少百分之十。因此,病人能及時送到醫院急救,是非常重要的步驟。病人發病時間很多在清晨,有的病人開始疼痛並不厲害,於是由太太開車去醫院,這是很不智的作法,應該打電話911叫救護車。救護車的醫護人員受過訓練,同時和急診處醫師保持聯絡,能夠儘早處理病人而使溶化血塊的治療儘早開始。現在有些地區包括馬州蒙郡開始立法徵收救護車費用(每次約$500),這麼一來,有些人不敢叫救護車,很可能延誤及時急救的機會。

        有些病人因有出血的傾向,就不能接受溶血療法,或溶血治療後血管仍未通暢時,就須要進一步的療法如下﹕

        PTCAPercutaneous Transluminal Coronary Angioplasty)﹕這是使用很細的心臟導管(最初是用來抽心臟裡面各房、室的血,用來診斷先天性心臟病的),由皮下穿刺到動脈內,往上經大動脈到心臟表面被血塊杜塞住的冠狀動脈,導管尖端有小氣球,充氣後打通血管,所以也叫氣球擴張術。

        Stent(血管支架)﹕使用上述的氣球擴張術後,留下血管支架在病變部位,維持血管的通暢。

        Coronary Artery Bypass Graft CABG)﹕這是冠狀動脈的繞道手術。其原理很明顯,就像高速公路因重大車禍而關閉,車輛必須繞道而行。心臟外科醫師在病人腿部切下一段靜脈,接到被血塊杜塞住的動脈,一端接在杜塞部位上方,一端接在杜塞部位下方,血流就通暢了。

        最近有一位美國卸任總統就是接受這種繞道手術,原先預定心臟一面跳動一面手術,但開胸後發現血管埋在心臟裡太深,所以臨時更改計劃,用電擊使心跳停止,血液流經體外循環的機器,手術完成後,再用電擊使心跳恢復,所以這是一項大手術,死亡率較高。

        由於病人的特殊身份,引起同病相憐的人士的注意,有些人就詢問他們的醫師是否也需要同樣的繞道手術?根據一位經驗豐富的心臟病專家(他的父親得過急性心肌梗塞,再發的機會很高)所說,如果他老爸再一次“心臟病發作”的話,他會讓老爸接受血管支架治療而不是繞道手術。他預測未來的傾向﹕繞道手術會減少而血管支架使用會增加。

        中國有一句話“預防勝於治療”,最適用於心臟病發作。我們要如何預防呢?說來簡單,就是要避免下列能引起心臟病的風險(Risks),但作不作得到是另一回事﹕

        抽煙

        膽固醇過高

        高血壓

        糖尿病

        缺乏運動

        身體超重或肥胖症(Obesity

 

        這些風險任何一項都會加速動脈的硬化,因而狹窄或杜塞,但肥胖症也能引起膽固醇過高、高血壓和糖尿病,所以是最嚴重的風險。

        肥胖病是美國人最嚴重的健康問題,每三個美國人中,有一個患肥胖症,另一個身體超重,在小孩中,有百分之十五是超重或肥胖。

        肥胖症主要是脂肪過多,大多堆積在腹部皮下,所以腰圍增粗。女人腰圍在35吋,男人在40吋以上,就屬於肥胖。還有Body Mass Index BMI,是衡量我們身體的質量),也用來判斷一個人是否超重。BMI的單位是Kg/m,也就是體重(公斤)除以身高(米)的平方,換成英制的算法,是一個人的體重(磅)×703,除以身高(吋)兩次。例如我的體重136磅×70395608,除以身高67吋,再除67吋,等於21.3,在正常範圍(18.5 - 24.9)內。按照這種公認的標準,25.030.0是超重(Overweight),超過30.0是肥胖,超過40.0是嚴重肥胖。

        身體超重和肥胖原因當然是每日攝取的熱量(calorie)超過消耗的熱量長久累積下來的結果。減肥的原則當然是攝取減少(節食)和增加消耗(運動)。能夠作到的人大概不多,所以層出不窮的減肥方法或藥物就出現了。

        最近電視上有很多“Low Carb”的廣告,超級市場也充斥了“Low Carb”的產品,連維他命藥丸的瓶子也印上“Carb Friendly”的字,到底“Low Carb”是什麼?“Carb”是Carbohydrates(碳水化合物)的簡稱。碳水化合物就是澱粉,主要來自稻米、麥、蕃薯、馬鈴薯和蔬菜之類,還有水果。在迷信“Low Carb”的人士眼中,這些都變成毒物,必須避之為吉了。中國人北方吃麵食,南方吃稻米已經數千年,也沒有那麼多胖子。推出“Low Carb diet”是Dr. Robert AtkinsAtkins Diet 已風行多年,他也因此發了財(由他的暢銷書和他的Atkins營養公司)。這種減肥法是少吃澱粉類,多吃肉和脂肪(牛油和乳酪是必須品,烹飪要用豬油)。中國古代有一位昏君,宰相來稟告某地饑荒,老百姓沒飯吃,昏君說﹕「沒有飯,不會吃肉嗎?」。不吃飯光吃肉,正是Atkins Diet的精髓。

        Dr. Atkins的理論根據是我們的身體,若沒有碳水化合物(消化後吸收進血液內就是葡萄糖),就必須去消耗體內的脂肪而達到減肥的目的。其實這和糖尿病一樣,糖尿病人缺乏胰島素(Insulin),不能利用葡萄糖,所以去消耗脂肪,脂肪的代謝成為酮體(Ketone body),體內酮體堆積,使血液過度酸性,這是失控的糖尿病人急性死亡的原因,所以這種減肥法違反我們身體自然之道。

        Dr. Atkins出生於1930年,逝世於2003年。2004527日,佛州一位53歲男子上法院控告Dr. Atkins的遺產和他的營養公司,他認為Atkins Diet使他得了急性心肌梗塞(其實其中的關連很難證明)而必須作氣球擴張術。該案將於1026日開庭,如果勝訴,相信有些律師會代表一些人提出Class Action Suit

        有些人忠實地吃了Atkins Diet(更多的人放棄,到底每餐都吃肉、牛油、乳酪和必須加creamdecaf咖啡會倒足胃口)真的減了肥,但這不能排除減肥成功還是依照傳統的作法,也就是熱量攝入減少(少吃碳水化合物)和運動增加(任何減肥方法都有這一項的),最重要的還是光吃肉會減少食慾。NIHNational Institutes of Health 國家衛生研究所)已登記了三百位男女試用這種減肥法的效果和安全性,這是五年的研究計劃,初步的結果也至少要兩年才知曉,我們且拭目以待吧。

        1960年代我還是醫學生時,有一種驗血叫C-Reactive Protein (CRP) ,其結果只有兩樣,陽性(Positive)和陰性(Negative),沒有數目。陽性表示身體裡有發炎現象(發炎是體內對組織受傷的一種反應)。我記得那是用來幫助風濕性心臟病和關節炎的診斷,而且不是很重要非有不可的檢驗。後來它被更好的檢驗取代而被淘汰。想不到它最近捲土重來,被用來預測心臟病和中風的風險。新的CRP的檢驗法比舊的更敏感而精確,而且能夠定量,雖然其濃度甚微少。目前所知道的是有狹心症的人,血中CRP越高,越有可能進展到急性心肌梗塞,同樣情形發生在有過心肌梗塞的人(歷史重演時多為悲劇),而且CRP越高,其存活率就越低。其他的人大概如下﹕

        CRP 1.0mg/L(每一公升血清含千分之一公克)以下的人得到心臟病或中風的機會不大。

        CRP 1.03.0mg/L 之間的人,屬於中等危險群。

        CRP 高於 3.0mg/L 的人,屬於高危險群。

        你要是不幸屬於高危險群,那麼要和有狹心症以及得過心肌梗塞的人一樣,要接受防血液凝固的治療(Anticoagulant Therapy)。最簡單且便宜的是Aspirin,如果你不能吃Aspirin(胃腸受到刺激),就要用別的方法了。

        Aspirin本來是治療關節炎和止痛的良藥,就因為有些人不能吃(刺激胃甚至出血),所以才有一些 “Nonsteroid Antiinflammary Drugs” (NSAID) 的治關節炎或止痛的藥。這些藥不見得比Aspirin更有效,但不刺激胃腸是最大的優點,可是它們有各自的副作用。最近默克藥廠(Merck & Co)召回而且停售新的關節藥Vioxx(全世界有兩百萬人在吃這藥),因為有一項研究發現服用該藥的人,心臟病發作或中風的風險增高一倍。Vioxx的作用在抑制一類叫COX-2的酵素(enzyme),這一類酵素有溶血的作用,被Vioxx抑制,失去平衡,血液就較容易凝固成血塊而發生急性心肌梗塞或腦中風。在服Vioxx期間發生這兩種病之一的病人或死亡病人的家屬控告默克藥廠的已有兩百多案,是該藥廠召回並停售Vioxx的主要原因。默克的股票當天大跌多少,持有股票的人都知道的。