肝病的防治

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肝病的防治

                                                                                                                                                                                        馬作忠

July, 2005

  今年二月中,看到一則台灣的新聞,標題是“全台第一家肝病健康中心,年底成立”,內容照抄如下﹕

   “鑑於肝病是我國的「國病」,每年死於肝臟疾病的民眾高達萬人;為了更落實民眾的衛生教育和篩檢工作,肝病防治學術基金會預計在年底成立國內首家以肝病防治為主軸的「肝病健康中心」,免費為公司行號及民間社團進行肝病篩檢及衛教工作,並提供病友及家屬心理諮商。

  肝病防治基金會執行長、台大醫學院內科教授許金川指出,台灣早期為了推動肺結核防治工作,台灣各地普遍設有「防癆中心」;他認為,隨著公共衛生的進步及防治傳染病的推動,台灣的肺結核疫情較嚴重的地區,多半侷限於山地鄉,但肝病則不同,國內不僅有近兩成人口屬於B肝帶原者,另有約50萬人感染了C型肝炎,肝病可謂是「全民公敵」,因此唯有強化肝病的防治,建立完善的衛教及療護系統,才算是守住國民健康的第一步。

  由於約有四分之三的肝病患者並不自知是帶原者,以往肝病防治基金是與民間公益團體合作,不定期巡迴各鄉鎮進行B、C肝篩檢,兼作衛教宣導工作,許金川表示,由於巡迴篩檢有如「不定向飛靶」,即使該基金會把血液篩檢站拉到鄉下,但有的民眾可能臨時有事,也無法受檢,為此,該基金會計劃成立的「肝病健康中心」,將聘請醫護人員固定提供免費的B、C型肝炎及胎兒蛋白檢驗,而且對於高危險群及肝功能異常的民眾另外安排腹部超音波掃描。

  許金川表示,在「肝病健康中心」成立後,任何公司行號或民間社團,只要10人以上都可向該中心預約,至於檢驗費用是自由樂捐,該中心還可安排專業的醫護人員提供保肝衛教課程及專業諮商;此外,由於許多民眾仍對肝炎的認知一知半解,或是一旦罹患肝癌而驚慌失措,該中心也提供病友輔導及家屬心理諮商服務,讓國人勇於對抗病魔。

  除了預計在年底成立肝病健康中心外,許金川表示,該會仍將持續利用肝病巡迴醫療車,前往窮鄉僻壤為民眾進行肝病篩檢,另外,該會未來也計劃設立國內首家肝病專科醫院及肝病研究所,建構全方位的肝病防治體系。不過,他不諱言,雖然該會籌辦肝病健康中心已有一年,但迄今社會大眾捐款仍有不足,至今尚欠1700萬元。民眾若有意捐款,可洽肝病基金會(02)23700827與總監黃婉瓊接洽。2005/02/08民生報”

  許教授四個月前說“還欠一千七百萬元”,我相信到現在還是缺少那麼多錢,可是同一時期,三個兒子都得了“腎上腺白質退化症”的張父一句“還欠六百萬”,三天內一共捐到七千四百多萬(見〈維聲〉2005 2月“羅倫佐的油”)。台灣社會大眾的善心人士,捐款多出於“感性”(emotional)而非出於“理性”(rational)由此可以看出。張家三兄弟都得了絕症,值得可憐和同情,但是殘酷的現實是﹕張家三兄弟留在台灣也可以得到妥善的醫護,他們能多活多久,並不會因那七千四百萬到美國來治療而多活一天。“肝病健康中心”所需的錢,只有那七千四百萬的四分之一,卻可以挽救無數人的性命。

   “肝病健康中心”的任務主要是預防肝癌。由於醫學的進步,我們知道肝癌是少數可以預防的癌症。找出有患肝癌可能的人,尤其是當他一無所知時,就等於救了他一命。照五個人就有一個是B肝炎帶原者,那麼台灣就有六百多萬人,其中四分之三並不自知,數目很驚人,“肝病健康中心”就是要找出這些人。

  許教授所說的“台灣早期”,我還在台灣。那時台灣的肝病和現在並沒有不同,但更嚴重的是肺結核(通常所說的肺病或肺癆),那是一種由呼吸感染的傳染病。當患有開放性的肺結核病人咳嗽時,會將肺裡病灶的結核病菌(Mycobacterium tuberculosis)咳到空氣中,你如果吸入那病菌,就有可能發病。那時候的台灣的空氣到處都有這種病菌。幸虧大部分人包括我,靠自己的免疫系統將病菌殺死或圍堵起來,在肺炎部分成為不活動或鈣化(在肺X光片可以照出)的小病灶。如果是活動性的,就必須打針(頭三個月每週兩次)加吃藥(一年之久),所以非常麻煩,年青人還得休學在家靜養。後來有了疫苗,叫卡介苗(BCG),大家必須在前臂作皮膚試驗(Tuberculin test),有反應的像我的,表示體內已有病菌,就不能打卡介苗,沒有反應的人才能在上臂近肩膀地方打疫苗,新生兒則在出生第二天打卡介苗來預防肺病,大家也許記得這件事。台灣就是這樣而控制了肺結核菌的傳染。控制或消除瘧疾、小兒麻痺和肺結核,是台灣公共衛生值得自豪的成就。美國因為肺結核不多,所以不用卡介苗而專用皮膚試驗來找病人和幫助診斷。近年來因為東西亞和南美洲來的移民增多,有的地區開始出現肺結核病人,如果在學校發生,全班學生都要作皮膚試驗。如果你的小孩在台灣接種過卡介苗的話,應該告訴醫護人員作為參考。因為接種過卡介苗的人,皮膚試驗會有陽性反應,你當然不願意小孩被醫護人員玉石不分,當作已被傳染到病菌而服藥三個月吧?

  台灣那時候的肝病和現在的情況差不多,只是肝炎和肝癌的關連並不清楚。我在台灣常見到的肝病有三種﹕肝炎、肝硬化和肝癌,都沒有特殊的療法,也就是說會好的自己會好,要死的你怎麼作,他也活不了。急性肝炎的病人最好,尤其是有公保(那時候惟一的有醫療保險的公教人員),進來時發燒、黃疸、肝功能(驗血)反常,四星期後一切恢復正常出院回家。也有少數病人出院時肝功能還未恢復正常,如果六個月後還如此,就成為慢性肝炎了,那時還沒有是不是帶原者的觀念。肝硬化需要住院的病人,如果不是因為合併症的食道出血就是腹腔積水,尤其是末期時,最後肝功能衰竭而昏迷不醒死亡。肝癌的病人,中年人相當多,從診斷到去世都沒超過六個月。

  那時我們已知道肝癌是台灣人和中國人的特產,因此難免推測和食物有關,所以醫學研究和調查多從這一方向進行。當時台大醫學院生化系主任董大成教授所領導的小組,發現華人喜歡的豆腐乳製造過程中,有一種黃黴菌叫 Aspergillus flavus,其產生的毒素叫 flavotoxin,他們成功地注射此毒素讓小白鼠長出肝癌。可是由所需的毒素的量,推算出來,人根本不可能吃入那麼多毒素的。

  1965年我來美國以後,在醫院工作35年,從未見過肝癌病人,可見美國肝癌之少,但我聽到一位和見過兩位肝癌病人,都是由台灣來的。1965年我在紐約遇見早一年來美的同學,說起他同年齡的堂弟,考取1955年(我們高中畢業時)教育部為蔣孝文破例舉辦的高中畢業生留學考試(那是空前絕後的一次考試)後來美讀大學和醫學院,娶了一位白女人,後來死於肝癌。他來美後十年間生活已美國化,所以他的肝癌很難怪罪到Chinese food。我親眼看到的兩位肝癌病人都是我在華府地區的朋友,一位是比我年青的牧師,另一位是我的學長。那位牧師有問題先找我,我立刻懷疑是肝癌,介紹給那位學長醫師,他立刻安排牧師住院,跟我在台灣見過的肝癌病人一樣,開刀時發現已經太遲。由於直接注射化療用的藥到肝癌裡,他存活一年多去世,是我見到的肝癌病人存活最長的。十四年後,那位醫師也因肝癌去世,這只是巧合,並不是牧師傳播肝癌給那位醫師。牧師也許缺乏醫學常識,但醫師怎麼也死於可以預防的肝癌呢?那是因為醫學界的無知,那時候我們根本不知道肝炎會引發肝癌,也還無法驗出誰是肝炎帶原者,更不知道如何追蹤。

  我來美後不久,我們才知道肝炎病人血中有一種叫“澳洲抗原”(Australia Antigen AA),病癒後“AA”就消失。“AA”的命名是因為最先從一名澳洲土著的血液中驗出的。最近我才知道其實那一批血液中,也有台灣人的血液,而且他們幾乎要命名為“Taiwan Antigen”。1970年代,B型肝炎病毒被成功地由病人血液中培養出來,和其他病毒一樣,要由放大近一萬倍的電子顯微鏡才看得見。它有一個核心(Core或C),被表皮(Surface或S)包住。核心和表皮上的蛋白質,都能夠在人體內引發抗體。那本來叫作“AA”(或幾乎被稱為“TA”)的東西,存在於表皮上,所以被正名為HBsAgHepatitis B Surface Antigen B型肝炎表面抗原)。從那時候開始,我們所知道的B型肝炎的自然病史典型的方式如下﹕當B型肝炎病毒(Hepatitis B Virus HBV)進入我們體內,經過相當時候的潛伏期(在肝裡繁殖增加數目)後,我們就開始發病,但病情每人不同,大部份人很輕微,以為是輕感冒,少數人較嚴重,有發燒、食慾不振,尿的顏色變深或眼睛出現黃疸而求醫住院,其中極少數人因肝細胞大量被病毒破壞而經肝昏迷死亡,必須立刻換肝才能活。這時候,不論症狀輕重,大家的血液裡都有HBsAg。約四星期後,病人憑自身的免疫系統,先後產生Anti-HBcHepatitis B Core Antibody, B型肝炎核心抗體)和Anti-HBsHepatitis B Surface Antibody, B型肝炎表皮抗體),同時HBsAg消失,你就 Home Free(有如棒球賽擊出安打跑回本壘得一分)。有些病人不幸無法產生抗體,病毒就繼續在肝內繁殖和破壞,變成慢性肝炎,被破壞的肝,有如皮膚傷口的結疤,時日一久結疤增多,就成肝硬化,少數人會因此而產生肝癌,但更重要的是這些肝炎未好的人成為B肝的帶原者,為B型肝炎傳播的來源。傳播的方式和愛滋症一樣,經由血液或體液。在早期的台灣,沒有用過就丟(Disposable)的針頭時,醫院和診所消毒不良的針頭是傳播B肝的地方,現在最主要的傳染途徑是男女性關係和產婦傳給新生兒。和帶原的人長久住在同一屋裡也可能受到感染,因為病毒能在體外存活七天之久。傳染的途徑例如共用刮鬍刀和牙刷,或不同牙刷放在同一杯子內等等。

  並不是每一個帶原者都會發展成肝癌,可是誰會誰不會呢?目前用來預測的檢驗血液的胎兒蛋白(Alpha Fetoprotein, 簡稱AFP),我記得是在中國大陸發現的。安徽省的一處鄉村,肝癌很多,那時候的共產制度有利於醫學的研究和調查,鄉村黨委命令一下,百姓都乖乖地去排隊,捲起衣袖抽血檢驗。他們發現肝癌病人血中 AFP濃度上升,可以用來追蹤慢性肝炎的人,甚至能早期發現到只有二公分大的肝癌。可是肝癌並不是惟一增高AFP的病,因此B型肝炎帶原者,定期檢驗血液的AFP,一旦增高時,還要用超音波造影法來尋找肝內有沒有瘤而早期發現肝癌,容易切除。當年我的牧師和醫師朋友,如果能夠這樣的法,他們就還活著。台灣即將成立的肝病健康中心就是要作這些尋找、追蹤和早期發現肝癌的工作,一旦經費充足而展開工作,一定可以挽救無數的生命,我衷心希望社會善心人士能夠捐款資助。

  B型肝炎能引起肝癌已是不爭的事實,所以用疫苗來預防肝炎,也間接預防了肝癌,這就是為什麼B型肝炎疫苗(Hepatitis B Vaccine)從1982年問世以來,被稱為第一個能夠預防癌症的疫苗的原因(目前在試驗階段的 HPV  疫苗,將是第二個,因為它可能預防婦女的子宮頸癌)。我們從台灣來的,還有從大陸來的華人,既然有五分之一可能是B型肝炎的帶原者,都應該篩檢驗血液有關B型肝炎的項目(Markers),包括HBsAg, Anti-HBc Anti-HBs,其結果的意義如下﹕

 

  HBsAg  Anti-HBc Anti-HBs  意義
1   陰性 陰性 陰性 從未得過B肝炎
2 陰性  陽性 陽性  得過B肝炎,已痊癒
陰性 陰性 陽性    打過疫苗或同上
4 陽性 陰性 陰性 B肝炎帶原者

 

  我們大部分人包括我,是第二種結果,表示以往得過B型肝炎,什麼時候得過我們也許想不起來,但我們有終生的免疫力。有些成年人和大部分美國出生的小孩,是第一種結果,應該去打B肝疫苗,一共三針,雖然費用不便宜,但可以預防肝炎和肝癌,值得的。如果不幸你是第四種結果,那麼你的家人更應該驗血,他們如果幸運還屬於第一種結果,打了疫苗就可高枕無憂。如果你是女的正懷孕或以後還要懷孕的話,婦科醫師應該知道怎麼作,妳也許該提醒他就是嬰兒立刻注射疫苗,否則後果不堪設想,因為嬰兒如果出生就染到B型肝炎病毒,有90%的機會轉為慢性肝炎。很多壯年或中年死於肝癌(包括我那位牧師朋友)的人,很可能出生時就由母親傳染到B型肝炎。

  慢性B型肝炎過去無法治療,現在已有藥可治,雖然只有40%的機會有效,副作用很多,但對有症狀和肝功能受損嚴重的人也許值得一試。

  早期在台灣時,肝炎只分成兩種(中毒性的肝炎除外)﹕感染性肝炎(Infectious HepatitisIH)和血清性肝炎(Serum HepatitisSH),IH就是後來的A型肝炎和B型肝炎,SH則是後來的慢性B型肝炎和C型肝炎。不論何型,肝炎的臨床症狀都差不多,只有檢驗病人的血液,才能確定是那一型。A型肝炎是病從口入,由食物傳染的,因為沒有後遺症,所以問題不大。雖然有疫苗,但我不以為每個人都需要。肝病的病毒並不只有兩種,當不能確定(Identify)為A或B時,就稱為Non A-Non B Hepatitis(非甲型和非乙型的肝炎),非A非B並不等於C,因為不久又有了D和E。我們知道 Hepatitis D (丁型)和Hepatitis E(戊型)並不單獨存在,而且只在B型慢性肝炎病人身上發病(真是禍不單行),所以我們只須注意丙肝(Hepatitis C)就行。丙肝發音有如“餅乾”,所以還是叫C肝的好。目前C型肝炎病人的血液中,還驗不出抗原的存在,但憑抗體Anti-HCV的存在來證明病人感染到C型肝炎。C肝已有藥可治,有效率約80%,副作用也多。至於C肝會不會和B肝一樣引發肝癌?也許一樣會。