狂牛症、卵巢癌和“他利多美地”嬰兒

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狂牛症、卵巢癌和“他利多美地”嬰兒

                                                                                                                                                                                          馬作忠

March, 2004

        記得兩年前有一天坐在電腦前玩網上麻將,和一位牌友邊玩邊聊天,因為我們都沒有中文軟體,所以必須用英文鍵盤打字,那天的交談如下﹕

        他﹕“What is mad cow disease?”(什麼是狂牛症)

        我﹕“Like Crutzfeldt-Jacob Disease in human.”(像人的CJD

        他﹕“Wow! What causes it? germ? virus?”(啊!什麼引起的?)

        我﹕“No, Prion”(不是細菌或病毒,是prion引起的)

        數月來的交談,我告訴他我是退休的醫師,我相信他在考我,這下子他應該相信了,否則我怎麼能稍加思索,就拼出CJD 的全名?他也告訴我他的研究工作就是有關prion 的,雖然他在台灣是我的校友,唸的是牙齒。

        醫學上很多病,尤其是疑難雜症多以人名為病名。有的是第一個病人,有的是首先發現那病的醫師。我不知道Crutzfeldt是誰,但知道  Jacob 不是聖經所說的雅各。那些人名奇特又難記,可是不記又不行,因為考行醫執照和專科醫師考試都會考到。1971年,當我考取病理專科醫師(American Board of Pathology )時,那種肩上如釋重負的感覺到現在還記得,因為此生不須再考試了。

        第一次聽到  CJD 時是1966年在紐約醫學院當第一年病理住院醫師。腦神經病理學教授手裡捧著一個經過福馬林(Formalin, 一種固定劑,任何器官浸在這一種化學劑裡就不再腐化,保存原有結構,病菌和病毒也都被殺死)浸過的人腦,一面提到各種可能引起腦變化的病和在腦部病變的特徵和部位。我印象最深刻的是他提到  CJD 時說世界上只有二百多例,其病因還不清楚,可能是一種很緩慢的病毒(Slow virus  所引起的。多慢?不是像感冒數天的潛伏期,而是以年為計算的,這種病毒連福馬林也殺不死,所以處理時要非常小心。後來我們知道致病原因不是病毒,而是Prion,一種不正常的蛋白質,所以這是沒有生命的東西也能傳染疾病的先例。

        狂牛症是1986年發生於英國,到1993年最高峰時期,每週有一千隻牛傳染到病。到200311月底為止,大約有18  3 千隻牛有病。狂牛症聽起來似乎是牛發狂,有如西班牙鬥牛場上受了傷的牛瘋狂向你衝過來,實際上得了狂牛症的牛完全相反,其臨床症狀有如老人癡呆症,所以狂牛症應該叫“老牛癡呆症”或“呆牛症”才對。

        狂牛症腦部變化叫作“Bovine Spongiform Encephalopathy ”(簡稱 BSE),Bovine是牛,Spongiform是牛腦變成海綿狀(有很多小洞), Encephalopathy 是腦病。這種牛腦病變和人的CJD完全相同。依照英國傳染到人的病例,其症狀也類似CJD,但病人年齡年輕很多(CJD 是一種老人的病),因此不叫CJD而叫作異型  CJDVariaut CJD  vCJD)。因此照我們現在所了解的,牛得到 SBE,傳染到人,會得到 vCJD

        牛得到 BSE,是因為吃到含有Prion 的飼料,這種飼料來自病羊的羊腦或病牛的牛腦(狂羊病的存在據說已有二百多年)。我一直以為牛是吃草的動物,原來牧場餵牛含有蛋白質的飼料使牛長得快。人要是吃了病牛的腦或脊髓(Spinal cord)會發病,牛肉和牛奶並不會傳染。但以屠宰場以機器由骨頭剝離肉的方法,機器可能擊碎脊椎骨而使肉沾染到包在骨頭肉的脊髓,這是狂牛症傳染給人的方式。到現在為止,全世界共有153   vCJD,其中143人在英國,一半病人年齡在30以下。美國也有一例,是22歲女性,住在佛羅里達州,但她是出生和成長在英國的。vCJDCJD臨床上都很類似老人癡呆症,但vCJD有較多的精神方面的症狀,例如幻想、幻覺和個性、行為的異。CJDvCJD由發病到死亡都在一年左右 。

        自動捐血是一項善事,1970年我服務的醫院院長Dr. Weiss一年捐了一加侖的血,算起來這是捐八次的總數。為了避免貧血,捐血一次(500 cc)後須等六星期才能再捐,因此一個人頂多每年只能捐八次。Dr. Weiss 是我心目中的英雄,我依樣胡蘆,也去捐了一次血,卻連續一星期每天都覺得好疲倦,就再也不敢去捐血了。但我鼓勵60歲以下身體健康的人去捐血。1996年英國有一位年青人經常捐血。1999年他不幸死於 vCJD。他的一位受血人於2003年秋天也死於 vCJD。也許這只是巧合,兩人都吃了牛肉而感染,但這是首次有血液關連的例子,寧可信其有,不可信其無,於是2003年底,英國衛生部宣佈狂牛症可能經過輸血而傳染。其他還有15位受血人已接到通知,當然會被追蹤,我可以想像出那15位的心情,有如體內裁了一顆定時炸彈,不知何時會爆,什麼時候才能高枕無憂?也許十年以後吧!美國和加拿大的血庫也因此而採取行動,謝絕英國人的捐血。英國的血庫也這麼作的話就沒有血可用了,他們也採取行動,將血袋裡的那一層白血球抽掉,因為prion可能經由白血球傳染。

        美國的 CJD 發病率一直維持在每年每一百萬人口有一人死於 CJD,所以每年有三百人死於此病。實際上 CJD的臨床診斷並不容易,確實診斷要打開頭蓋取出一小片腦組織作病理檢查,也就是Brain Biopsy,很少人願意這樣作,尤其是無法治療的病,沒有Brain Biopsy,就只有死後的解剖了。這也越來越少,不但家屬不願意,連病理醫師對有 CJD 懷疑的屍體,也不願意作,怕被傳染到。因此我們所知道的 CJD 數目,並不可靠,也許實際上應該更多,因為老年癡呆症(Alzheimer Disease)中約有百分之一的可能是CJD。這些 CJD病人如何得病?是否與狂牛症有關?沒人知道。狂牛症只是1986發現於英國,並不表示在此之前就沒有。自從狂牛症發現以後,死於 CJD病人的家屬組織起來,一直強調可能因吃到不潔的牛肉而來的。這個組織所支持的醫學研究甚至發現不祇牛肉和羊肉,連豬肉和雞肉都可能引起CJD,聽起來好可怕。好在CJD到底不多,所以我們還是安心,想吃什麼就吃什麼。

        200312月底,美國華盛頓州證實有一頭牛染了狂牛症,其牛肉已銷售到美西各州,部分已被人吃了。這隻牛來自加拿大,同一批吃同樣飼料的,還有十一隻牛經追蹤仍下落不明。看來美國已不再是狂牛症的淨土,今後有關Prion的研究會因此而加速。Prion的中文音譯也許是“不理翁”,有如不講理的老翁。“不理翁”不見得老,但不講理卻是真的。它是不正常的蛋白質,和正常蛋白質的差別只是結構中折疊的方向而已。它不講理的地方在於和正常蛋白質接觸時能將正常蛋白質變成跟它一樣的反常。時日一久,這種“不理翁”越積越多,壓死了神經細胞和神經纖維而引起腦病的各種症狀。老年癡呆症則是腦部有一種叫Amyloid(類澱粉) 的堆積而引起的病。美國除了發現狂牛症外,近來有很多野生鹿得了一種慢性消耗病(Chronic Wasting Disease),也是“不理翁”引起的。動物吃了有病動物的分泌物(尿和糞)就會得病。這些動物接近牛群時也許會傳病給牛,所以這是未來我們的隱憂。

        最近我收到一位網上認識的朋友轉來的電郵,這是別人轉給她的,要她傳給55位她認識的婦女,她先詢問我的意見。這封電郵不是有關狂牛症而是婦女切身的問題﹕卵巢癌。最原始郵件的作者是一位50歲的婦女,由於長時期腹痛而後肚子脹大,被發現得了卵巢癌。她覺得被醫師誤診和延誤才無法可治,只有等死。最重要的是她沒有在發病初期,甚至完全健康時,也從未抽血檢查“CA-125”。她相信如果她作過那種血液檢查,那麼她今天就不會有這麼淒慘的情況。她也發現“CA-125”檢查費用由 $75  $115,任何醫療保險都不付。因此她發出這封電郵,要每位婦女告訴另外55位婦女(因為每55位婦女中會有一位得到卵巢癌),尤其是50歲以上的,趕快去看家庭醫師或婦科醫師,堅持抽血檢查CA-125,並要求醫療保險付費。

        我立刻就我所知回電郵給我的朋友。很不幸,卵巢癌是屬於一種現在還無法早期發現的癌,所以一旦症狀出現時,就已經太遲。“CA-125”自有其用處,但不能用來篩檢(Screen)有沒有卵巢癌。因為它的假陽性(False Positive,沒病的被認為有病)和假陰性(False Negative,有病的被認為正常)都太高,約百分之二十左右。

        至於每55位婦女就有一位會得卵巢癌?如果真的這樣,我們教會大概有55位姐妹吧?其中一位會長卵巢癌?誰呢?實際上不是這樣的。美國每年有兩萬三千名婦女得到卵巢癌,另有一萬四千名死於此病。依照美國人口(229 million,一半為婦女)來計算,應該是每 5千婦女有一人得卵巢癌而不是每55人,其間相差有一百倍。因此,收到那封危言聳聽的電郵不必驚慌,更不要轉告別人,已經轉出去的應該再去更正,要點如下﹕卵巢癌是每五千婦女才有一人會得到。除了定期作婦科檢查以外,還沒有更好的早期發現方法,包括抽血檢查CA-125

        華府的公共電視台(WETA-26)有一個節目“Live From Lincoln Center”(林肯中心轉播)定期轉播紐約林肯中心演出的節目,包括歌劇、交響樂和芭蕾舞。今年一月二十八日晚上是紐約交響樂團(New York Philhamonic)的演奏會,其中有Quasthoff的男中音歌唱。主持人Beverly Sills(已退休的女高音)說他的演唱到處受歡迎,但我從未聽過他的大名。按照他的姓,應該是德國人,但說得一口純正的英語,又名叫Thomas,也可能是美國人,但由他身上的特徵,是歐洲人的可能較高。

        當晚他唱了四首莫扎特(Mozart)的音樂會詠嘆調(Concert Arias,有別於歌劇的詠嘆調),第一首歌的歌詞有﹕「啊,上帝,為何經過那麼久才讓我心碎?」

        Quasthoff先生出場時,看到他的身材只有指揮RicardoMuti的一半,以及短小又奇特(只有四指)的兩臂(動時有如海狗擺動它的前肢),我立刻知道他就是已是中年人的“Thallidomide Baby”(“他利多美地”嬰兒),同時也想起中文成語“天生我材必有用”。

        Thallidomide 1950年代(我還是醫學生時)的新藥,那時代不但沒有電腦和網路,連電視也沒有,我已忘記是如何知道那些事,因為太新,教科書還沒有記載,所以大概是來自報紙或來美國進修回台的教授所說的。

        有些孕婦懷孕初期嘔吐很厲害,Thallidemide 對止吐很有效,但後來因為會引起胎兒畸形而停售。我當年見過所謂“Thallidomide Baby”的圖片(不是照片),而且印象中是發生在美國。因為這樣,我們才知道孕婦不可亂服藥,特別在懷孕最初的三個月。

        現在有了電腦和網路,尋找資料不必再跑圖書館,只要坐在電腦前,上Google的網頁,打入“Thallidomide” 就可以。首先我發現完全拼對了“Thallidomide” 這個字,雖然已三十多年沒用過。其次我以為這事件發生在美國是大錯特錯,因為美國的藥物管理局(FDA) 從未批准該藥在美國上市,所以這問題並非發生在美國。

        Thallidomide 1957年在歐洲的德國上市,銷售到歐洲各國、加拿大、澳洲和一些亞洲國家。台灣沒有這個問題,因為台灣那時候還很窮,孕婦會嘔吐是天經地義的事,誰會花錢去買“美國仙丹”來止吐?

        1961年澳洲一位女婦科醫師注意到她的醫院同一時候有三個畸形新生兒,報導在醫學雜誌,引起醫界注意,後來才知道孕婦服用Thallidomide(甚至只服一片),會生下畸形嬰兒,Thallidomide 才被禁止銷售。這些畸形嬰兒在1960年代出生,估計全世界大約有  5 千名到現在還活著(還有大約三千名嬰兒因還有心臟的畸形而死於滿一歲之前)。該藥雖沒有在美國上市,但在19561961五年間,在歐洲的藥廠郵寄二百五十萬片給美國的1267位醫師試用,所以美國還是有17位畸形嬰兒,其中十位現在還活著。這些“他利多美地”嬰兒都已是中年人,其中一位就是男中音聲樂家Thomas Quasthoff

        這件悲劇事先是可以預防的,藥廠錯在事先沒有試驗於懷孕的動物。該藥停售後,所有使用該藥在懷孕動物身上的試驗,都證實同樣的畸形發生在動物身上。這些資料來自一個鼓吹更多的動物試驗的網站,因為近年來美國愛護動物的團體已將箭頭指向醫學研究,反對任何方式的動物試驗。

        Thallidomide 近年來有捲土重來的跡像。該藥已准許用來治療一種嚴重的皮膚型麻瘋病。其他的用途減肥、愛滋病(AIDS)和癌,都正在試驗中,很有希望。

        「天生我才必有用」是一句中國成語,是指一個人的才智不論高低都有用處。我把“才”改成“材”。材是指身材包括四肢和五官,也就是一個人生來殘障,也有用處。Thomas Quasthoff大概是“他利多美地”嬰兒中成就最高的,而且勝過很多正常嬰兒。在和主持人的訪問交談中,他說他不能練樂器,所以聲帶是他惟一可以操縱和控制的樂器。除了到處演唱外,他還在一家音樂學校當聲樂教授。他曾說過當今有“Many singers but not many artists”(多的是歌手但少有藝人),主持人問他是什麼意思,他說唱歌最重要的要有感情的注入。他這一次唱的第一首歌第一句歌詞是“Ah, God, why you take so long to break my heart in pieces”也許說的就是他自己。