漫談前列腺癌

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漫談前列腺癌                          

                                                                                                                                                                                        馬作忠

Aug, 2005

  前列腺中文又稱為攝護腺,是男性才有的器官。在美國男人死於前列腺癌之多,僅次於肺癌。2005年,估計有二十三萬多的新病人。每六個男人中,就有一人遲早被診斷有前列腺癌。東方男子則少得多。雖然如此,前列腺癌是惡性程度較低的癌症,因為每34個男子,只有一人死於前列腺癌,目前全美國有一百八十萬的前列腺癌的存活者(Survivors)。根據屍體解剖的發現,很多死於其他原因的老人,已經長有生前都不知道的前列腺癌,六十到七十歲的老人有百分之六十是這樣的,在八十歲以上的老人,這樣的情形高到百分之八十。換句話說,如果我是八十歲的老美,我體內有百分之八十的可能已有前列腺癌,並不知道已長了多久,但我可能因其他的病而死,根本沒有機會死於前列腺癌。由此可見大多前列腺癌進展的緩慢。

  大部份前列腺癌的病人沒有症狀。少數人有頻尿或解尿困難的症狀(更多的良性的前列腺肥大症的人也有這些症狀),更少數的人會因癌已蔓延到鄰近的器官或腰椎及骨盆的骨頭而有骨頭疼痛甚至雙腳無力等等。

  前列腺癌的早期發現,過去一直靠DRE1990以後開始有PSADRE (Digital Rectal Examination) digital,是低科技的“手指頭”而不是高科技的“數字”,是醫師用手指頭伸入肛門到直腸去摸隔壁的前列腺,憑感覺發現前列腺有無硬塊或結節,有的話就需進一步檢查。這是幾十年來一直使用的檢查前列腺的方法。1990年才開始PSAProstate Specific Antigen 前列腺特有的抗原)的篩檢。PSA是前列腺正常細胞和癌細胞所產生的,部分會滲透到血液內,正常的濃度是0-4ng/ml,當一個人的血液中PSA超過時,就有前列腺癌的可能,而且越高越可疑,就必須找泌尿科醫師作進一步的診斷。尤其是50歲以上的男人,因為50歲的老美男子的餘生有百分之四十的機會長了上述所說的不要緊的毫無所知的癌症(這種癌症根本不需治療),但有百分之十的機會長臨床上明顯的癌,有百分之三的機會死於前列腺癌。

  當醫師認為需要進一步的檢查時,就是活體切片檢查(Biopsy),泌尿科醫師用很粗的針,穿過直腸到前列腺夾出前列腺的組織小塊,依照預定的方位,夾出613甚至24小塊,送到病理科作診斷,通常3天,也可能長到7天,就有確定的診斷。如果診斷是正常呢?可以安心了嗎?不一定,這種採取標本的方法本身的缺點就是針不一定刺到癌的部分,尤其是很小的癌。所以就是得到病理科正常的報告,泌尿科醫師要是有理由還懷疑病人有癌(例如PSA太高)的可能時,可能會要病人再作一次穿刺,由不同的部位取出前列腺小塊來檢查。不論作多少次,理論上總有“有癌在那裡但刺不到”的可能。

  活體切片檢查的病理報告包括癌症的惡性程度,加上超音波和MRI來判斷癌症有無蔓延到前列腺外面,然後決定治療的方法﹕手術、放射線療法或荷爾蒙療法。無論何種方法,都是“No pinic”(這是我從電影“羅倫佐的油”中的醫師學來的話,意思就是不簡單,常有嚴重的後果)。

  根據最近一份調查報告,包括 267名接受治療的前列腺癌症病人(年齡由3065歲),追蹤了12個月。在治療後半年,1/4的病人仍舊無法工作,一年之後,仍有四分之一的人覺得癌症的治療仍舊影響到工作,主要是因為瀉肚、肚子痛或尿失禁。接受荷爾蒙療法的病人則有身體發熱(hot flash,有如停經的婦女)、容易疲倦和陽痿。在繼續工作的病人中,百分之四十的人說勉強出來工作為的是為了繼續保持醫療保險。

  PSA被用來篩檢前列腺癌已有十多年的歷史,所以是否有用開始有了定論。正常的PSA濃度是04,任何人PSA濃度在4 以上時,就有癌的可能,10以上時可能性非常高,都要作進一步檢查。最近的發現是PSA4-10時,百分之二十五的人有癌症,當PSA高於10的時候,百分之五十的人有癌症。因此,PSA高的時候並不代表一定有癌,別的病例如前列腺肥大(常見於50歲以上的男人),前列腺發炎,老化或某些藥物包括草藥等等都能使PSA增高。

  反過來說如果PSA以下,就高枕無憂了嗎?非也,有些人PSA只有1,但進一步檢查發現已有了癌症,因此,PSA已不是前列腺篩檢的好方法。PSA變成和膽固醇(cholesterol)一樣的意義。膽固醇高,表示你發生心臟病發作(Heart attack)或中風(Stroke)的機會高,其實膽固醇正常的人也會,但機率低得多,所以PSA也一樣,高時表示他得到前列腺癌的危險性(risk)高而已,但PSA低時並不表示可以高枕無憂的。

  由於前列腺癌的治療常有不良的後果,而且屬於大多數的局部(只長在前列腺內並未蔓延出去)且惡性程度低的,就是不去動它,十年或十五年都不發生問題,因此這種情形,有一種叫“Watchful Waiting”(注意地等候)的處理方法。等候什麼呢?等候到它開始蠢動了才開始治療。“注意”就是並非不理它,而是每半年測一次PSA,看有沒有突然增高,每一年去接受粗針亂刺一番。這種處理的方法是因為這種情形有百分之九十的機會根本不需治療。為什麼是百分之九十呢?因為有百分之十採取這種“注意地等候”的病人結果死於前列腺癌。

  前列腺癌就是這麼複雜的病症,不過雖然是複雜,我認為比很多癌症好多了。得了別的癌,例如肺癌,肝癌或卵巢癌,他們根本毫無選擇餘地,而且存活率太低。一個人要是被懷疑或確定得了癌症,感覺上有如被判死刑,其實我自己也被判過死刑,被誰呢?被賣壽險的保險公司。我一直參加聯邦政府公務員的團體壽險,這個團體成員複雜,死亡率大概比只有醫師的團體高,所以1998年我發現一家壽險公司給美國每一位醫師的廣告單,其保費比我當時所付的每個月便宜了一百多元,所以我就申請加入。保險公司派了一位醫師登門給我體驗,還抽了一試管的血。兩星期後我接到保險公司的拒保聲明,而且警告我別向別家公司投保,因為我已在黑名單內,沒有保險公司會接受的。為什麼呢?因為我的PSA太高,高到11。我從未測過我的PSA,而且當你的PSA或任何檢驗不正常時,下一步應該是重驗,但到現在已七年了,我從未重檢過我的PSA。我在美國一直有醫療保險,現在去Kaiser看病一毛錢也不必花,我上次用過醫療保險是十七年前照x光和作胃鏡檢查而已。十七年來每月被扣繳一百多元的保險費,只有內人還偶而去看看小毛病而已。我為什麼PSA高到11還不去檢查呢?那是因為我知道只要去看病,醫師一定會after me,一定堅持我去看泌尿科,泌尿科醫師一定要我去作上述進一步的檢查,因為這是當醫師的責任。我則是病人自己負責,自己take risk,他們不需負責。我不去檢查,是因為我對前列腺癌的知識加上我的人生觀。我認為我的PSA高,最有可能是來自良性的前列腺肥大,大多數50歲以上的男人都有的老化的過程之一。當時我想起1990年歐洲旅行時,每天早上要趕時間坐遊覽車,常沒有時間解完小便,因為每天早晨起床,解完小便,沒有多久就必須再解一次,此後就沒有問題,可以二、三小時才解一次,和平常人一樣。如果在第二次解小便之前上車的話,就會很難受,所以到達第一站後,立刻得找廁所,而且很難立刻解完。因此,我判定1990年時已有前列腺肥大症狀。年來沒有變壞(當然不會變好),就是到現在也沒有變壞。因此我判斷我的高PSA95%機會來自良性的肥大症,幹嘛為了那  5%癌症的機會去受粗針亂刺的苦。何況就是有了癌,只有 5%的機會是那種非治療不可的aggresive type95%的機會是那種不必治療的癌症。這就是我1998PSA高到11一點都不著急的原因。七年過去了,並不表示我的問題已經解決,我可能在前列腺內有個小的癌,但我還是不擔心。在人生的路程上,我們常常面臨必須選擇的時候,在前列腺癌症上,我是選擇不要為了多活幾年痛苦的生命而先犧牲10年或15年的quality life

  很多醫學團體已不再強調50歲以上的人每年必須作前列腺的篩檢。要不要篩檢,完全在於你和你的醫師討論之後的決定。我寫這篇漫談和我自身經驗的目的在於供給你所有的知識,當你不幸必須作決定時能夠作出較讓你心安的決定,因為在前列腺癌篩檢或治療的決定,並沒有對或錯,最重要的是你能夠live with it1998我年PSA高到11所作的決定,是對是錯還不知道,但那是我的決定,是好是壞,我負全責。